Scheda unica di segnalazione di sospetta reazione avversa (ADR) a vaccino anti-Covid19
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Dati anagrafici
Iniziali del paziente
Data di nascita
Sesso
M
F
Data ultima mestruazione
Gravidanza
1° Trimestre
2° Trimestre
3° Trimestre
Allattamento
Si
No
Il paziente ha allergie?
Si
No
Il paziente ha avuto infezioni da coronavirus in passato?
Si
No
Data del primo tampone positivo
Data del primo tampone negativo dopo l'infezione
Reazione avversa
Data e ora insorgenza reazione
Descrizione della reazione (risposta multipla):
Febbre
Mal di testa
Dolore / rossore / gonfiore nel punto di iniezione
Stanchezza / affaticamento
Dolori muscolari
Dolori articolari
Nausea
Vomito
Difficoltà respiratoria
Accelerazione del battito cardiaco
Ingrossamento dei linfonodi
Debolezza dei muscoli di un lato del viso (parestesie)
Vertigini
Insonnia
Altro
Gravità della reazione
Grave, decesso
Grave, ospedalizzazione prolungata
Grave, invalidità
Grave, pericolo di vita
Grave, clinicamente rilevante
Non grave
Data della risoluzione
Esito della reazione
Risoluzione completa
Risoluzione con postumi
Miglioramento
Reazione invariata o peggiorata
Decesso dovuto alla reazione avversa
Decesso per cui il vaccino può avere contribuito
Decesso non dovuto al vaccino
Decesso per causa sconosciuta
Non disponibile
Azioni intrapese
Vaccinazione
Nome del vaccino
PFIZER (Comirnaty)
SPUTNIK LIGHT
Lotto
Data e ora della somministrazione
Dose della vaccinazione
Prima o unica
Seconda
Richiamo (terza dose o booster)
Sito della vaccinazione
Braccio sinistro
Braccio destro
Il vaccino di una dose precedente era diverso?
Si
No
Nome del vaccino della prima dose
PFIZER (Comirnaty)
SPUTNIK V (Gam-COVID-Vac)
E' stata effettuata la vaccinazione antinfluenzale?
Si
No
Non lo so
Data e ora della vaccinazione antinfluenzale
Altri trattamenti concomitanti
Informazioni sul segnalatore
Qualifica del segnalatore
Cittadino
Medico
Farmacista
Altro
Nome
Cognome
Telefono
Email
Numero ISS
Autorizzazione al trattamento dei dati personali (L. 171/2018)
Esprimo consenso al trattamento dei miei dati personali ai fini esclusivi della farmacovigilanza
Consenso informato
Dichiaro di avere preso visione della guida sulla compilazione della scheda di REAZIONE AVVERSA A FARMACO (ADR)
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